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(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.)

A l'attention de


FURSTENBERGER Carine
17 avenue du Ried
67800 Hoenheim
email

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :



Commandé le -- / -- / -- ,reçu le -- / -- / -- :

Nom du consommateur :

Adresse du consommateur :





Signature du consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date :